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介護保険関係の申請書等様式

介護保険関係の 申請書等様式をホームページから あらかじめ 直接入手できますので、どうぞご利用ください。

1 要介護認定申請関係申請書 認定申請書.xls
2 資格取得・異動・喪失届 資格取得・異動・喪失届・再交付.xls 
3 介護保険施設入所・退所届           施設入退所連絡票.xlsx 
4 情報提供依頼書 情報提供届出書.xls 
5 計画作成依頼届出書 居宅サービス計画作成依頼届出書.xls 
6 福祉用具購入費支給申請書 福祉用具購入申請書.xls
7 負担限度額認定申請書 負担限度額認定申請書.docx 
8 軽度者福祉用具貸与届出書 軽度者福祉用具貸与届出書.xls
9 短期入所サービス長期利用届出書 短期入所サービス長期利用届出書.xls 
10 事故報告様式(秋田県) 事故報告様式(秋田県).xls 
11 過誤申立依頼書 過誤申立依頼書.xlsx
このページに関するお問い合わせ先

五城目町役場 健康福祉課 介護担当
TEL 018-852-5107
FAX 018-852-5367
〒018-1792 秋田県南秋田郡五城目町西磯ノ目1丁目1-1

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