【新型コロナワクチン】接種券の発行申請（1～5回目共通）

接種券の発行申請が必要な場合

下記の事情等で五城目町が発行した接種券が手元にない場合は、申請に基づき接種券を発行します。
　※即日発行は基本的にできませんので、余裕をもって申請手続きをお願いします。

・接種券を紛失等した場合
・転入して来た方　　等

「接種券発行申請書」の様式は以下からダウンロード、もしくは役場健康福祉課窓口でお渡しします。

（１～５回目共通）
・接種券発行申請書【１～5回目】PDF
・接種券発行申請書【１～5回目】Word

「接種券発行申請書」に必要事項を記入の上、必要書類を添付して、窓口・郵送のいずれかで提出してください。
　※郵送申請の場合は、折り返し電話にて内容を確認する場合がありますので、必ず連絡先を記入してください。

・接種券発行申請書（様式はページ内からダウンロード、もしくは役場健康福祉課窓口でお渡しします。）

・これまでの接種状況が分かる書類（接種済証、接種証明書等）の写し

・本人確認書類（マイナンバーカード、健康保険証、運転免許証等）の写し

以下、代理人による申請の場合（追加書類）

・委任状（本人の自署が必要）　※同一世帯員の場合でも必要です
・代理人の本人確認書類（マイナンバーカード、健康保険証、運転免許証等）の写し

・接種券の即日発行はできません。接種履歴など、確認処理に時間を要する場合があります。
・3～5回目の接種券については、申請受理後、前回の接種日から3か月後となる月に接種券を発送します。
・転入による発行の場合は転入日の翌日以降のご対応となります。
・手数料はかかりません。

〒018-1792

秋田県南秋田郡五城目町西磯ノ目一丁目1-1

健康福祉課　新型コロナワクチン接種券発行担当　宛