地域密着型サービス【指定申請・算定届出・その他】


地域密着型サービスとは

要介護者となっても、可能な限り住み慣れた自宅または地域で生活を継続できるようにするため、原則、事業所がある市町村の被保険者のみが利用できるサービスです。

※区域を超えての利用については こちら をご覧ください。

指定申請様式(サービス事業者向け)

<新規>

新規指定を申請する事業者は健康福祉課介護保険担当に事前相談をお願いします。

指定申請書(地域密着型サービス)(様式第1号)

<更新>

指定の効力については原則6年間の有効期間が設けられています。有効期間の満了前までに下記様式により有効期間満了の2カ月前を目安にゆとりをもって更新手続きを行ってください。付表については該当するサービスの様式を使用して手続きを行ってください。

指定更新申請書(地域密着型サービス)(様式第6号)

<変更>

指定事項に変更があったときは、変更の日から10日以内に下記様式により届け出をお願いします。また、変更内容がわかる書類を添付してください。

変更届出書(地域密着型サービス)(様式第2号)

<廃止・休止・再開>

廃止又は休止の場合は廃止又は休止をする1カ月前、再開した場合は再開した日から10日以内に下記様式を提出してください。

廃止・休止・再開届出書(地域密着型サービス)(様式第3号)

<辞退>

指定辞退届出書(地域密着型サービス)(様式第4号)

<付表>

(付表1-1)夜間対応型訪問介護

(付表1-2)夜間対応型訪問介護(一部実施)

(付表2-1)認知症対応型通所介護(単独・併設型)

(付表2-2)認知症対応型通所介護(共用型)

(付表2-3)認知症対応型通所介護(一部実施)

(付表3-1)小規模多機能型居宅介護

(付表3-2)小規模多機能型居宅介護(一部実施)

(付表4)認知症対応型共同生活介護

(付表5)地域密着型特定施設入居者生活介護

(付表6)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

(付表7-1)定期巡回・随時対応型訪問介護看護

(付表7-2)定期巡回・随時対応型訪問介護看護(一部実施)

(付表8-1)看護小規模多機能型居宅介護

(付表8-2)看護小規模多機能型居宅介護(一部実施)

<参考様式>

【参考様式1】経歴書(管理者・サービス提供責任者・生活相談員・機能訓練指導員)

【参考様式2】代表者・管理者・介護支援専門員・計画作成担当者の経歴書(密着型サービス)

【参考様式3】事業所の平面図

【参考様式4】居室別面積等一覧表

【参考様式5】設備・備品等に係る項目一覧表

【参考様式6】利用者(入所者)からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

【参考様式7】役員名簿

【参考様式8】雇用(予定)証明書

【参考様式9】介護支援専門員一覧

【参考様式10】サービス提供実施単位一覧表

【参考様式11】運営推進会議名簿

【参考様式11-2】介護・医療連携推進会議名簿

【参考様式12】夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先

【参考様式12-2】随時対応サービスを一体的に実施する事業所一覧

【参考様式13】事業所一覧

【参考様式14】介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要

【参考様式15】推進員名簿

【参考様式16】関係部署・機関との協議状況及び今後の予定について

介護給付費算定等に関する届出書様式(サービス事業者向け)

介護給付費算定(加算)に係る体制等届出書について

介護保険制度では、サービスの種類及び人員配置やサービス提供の様態などの体制内容により、算定される報酬額が異なる場合があることから、当該体制状況や各種加算等の算定要件などを確認するため、「介護給付費算定に係る体制等届出書」により届出を求めています。

〇提出書類について (全て必須書類)

・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

・各サービスにおける添付書類一覧

〇届出の時期と算定開始時期について  

サービスの種類

提出期限 

・定期巡回・随時対応型訪問介護看護

・夜間対応型訪問介護

・地域密着型通所介護

・(介護予防)認知症対応型通所介護

・(介護予防)小規模多機能型居宅介護

・看護小規模多機能型居宅介護

算定開始月の前月15日まで

(算定開始日が5月1日の場合は、4月15日まで)

・(介護予防)特定施設入居者生活介護

・(介護予防)認知症対応型共同生活介護

・地域密着型特定施設入居者生活介護

・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

算定開始月当日1日まで

(算定開始日が5月1日の場合は、5月1日まで)

<介護給付費算定に係る体制等に関する届出書>

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援)

<介護給付費算定に係る体制等状況一覧表>

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス)

<添付書類>

該当するサービス及び取得する加算に応じて、必要な添付書類を提出してください。 

〇地域密着型通所介護

添付書類一覧表

添付書類一覧表(地域密着型通所介護)

別紙様式

(別紙6)平面図

(別紙7-2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所系)

(別紙12-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護)

(別紙18-1)中重度者ケア体制加算・認知症加算に係る届出書

(別紙19)ADL維持等加算に係る届出書((地域密着型)通所介護事業所)

(別紙29)サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス)

参考様式

(参考様式24)人材要件に係る算出表(通所介護・通所リハビリテーション・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護)

(参考様式30)感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による特例の申請書類

(参考様式30-1)利用延人員数計算シート(通所介護・地密通所介護、認知症対応型通所介護)

(参考様式39)中重度者ケア体制加算に係る算定表 (通所介護・地域密着型通所介護)

(参考様式41)認知症加算に係る算定表 (通所介護・地域密着型通所介護)

(参考様式44)中重度者ケア体制加算 勤務表兼算定表

(参考様式45)認知症加算 勤務表兼算定表

〇認知症対応型共同生活介護

添付書類一覧表

添付書類一覧表(認知症対応型共同生活介護)

別紙様式

(別紙6)平面図

(別紙7-5)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)

(別紙9-6)医療連携体制加算及び看取り介護加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護)

(別紙12-6)サービス提供体制強化加算に関する届出書(介護予防)特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護)

参考様式

(参考様式26-1)人材要件に係る算出表(特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護・認知症対応型共同生活介護)

(参考様式29)実務経験証明書

(参考様式47)認知症専門ケア加算に係る要件確認表

〇小規模多機能型居宅介護

添付書類一覧表

添付書類一覧表((介護予防)小規模多機能型居宅介護)

別紙様式

(別紙7-4)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能・看護小規模多機能型居宅介護)

(別紙8-1-A)総合マネジメント体制加算に係る届出書

(別紙8-3-A)訪問体制強化加算に係る届出書(小規模多機能・看護小規模多機能型居宅介護事業所)

(別紙9-4-B)看取り連携体制加算に係る届出書

(別紙12-5)サービス提供強化加算に関する届出書

参考様式

(参考様式21)人材要件に係る算出表

(参考様式29)実務経験証明書

その他(サービス事業者向け)

地域密着型サービス事業者に対する通知等を掲載しています。

<新型コロナウイルス感染症関連>

新型コロナウイルス感染症に係る運営推進会議の臨時的な取扱いについて