町　長	副町長	課　長	課　長
補　佐	参　事	主　査	係	決　裁	
							年月日

.　.	
地域交流センター五城目朝市ふれあい館利用許可申請書
年　　月　　日
五城目町長　様
申請者　住　　所
　　　　                                   団 体 名
　　　　                                   代表者名　                  　  
　　　　　                                       （電話　　　             ）
次のとおり地域交流センター五城目朝市ふれあい館を利用したいので、施行規則第4条の規定により申請します。	
利 用 目 的		
利用年月日	利用室名	利用時間	利用人員（人）	利用料金	
		時分～時分	男	女	計		
年　　月　　日
（　　　曜日）	多 目 的スペース	～				円	
	会 議 室	～				円	
	調 理 室	～				円	
	電気使用
の
要否	要　　・　　否	円	
積　　　算	室　料	円	合　　　計	
	電気料	円		
		円		
	計	円		
※太わくのみに記入してください。