町　長	副町長	課　長	課　　長
補　　佐	参　事	主　査	係	決　裁	
							年月日	

地域交流センター五城目朝市ふれあい館利用料金減免申請書
年　　月　　日
五城目町長　渡　邉　彦兵衛　様
申請者　住  　所
団 体 名
代表者名                         
（電話             　　）
次のとおり地域交流センター五城目朝市ふれあい館利用料金の減免を受けたいので、施行規則第9条の規定により申請します。	
利 用 目 的		
利用年月日	年　　　月　　　日（　　　　曜日）	
利用許可番号	第　　　　　　　号	
利 用 人 員	男　　　　人　・　女　　　　人　　・計　　　　人	
求めようとする種類	１　減　　額　　　　　　２　免　　除	
	室　料	円	
	電気料	円	
		円	
	計	円	
減免を受けよう
とする理由		
決

　　定	利用区分	減免前の利用料金	減免利用料金	減免後の利用料金	
	室　料	円	円	円	
	電気料	円	円	円	
					
	計	円	円	円	
※太わくのみ記入してください。