様式第８号（第８条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
五城目町長　荒　川　　　滋　様

五城目町空き家・空き地バンク利用登録申込書

　五城目町空き家・空き地バンク設置要綱に定める趣旨等を理解し、同要綱第８条の規定により、次のとおり五城目町空き家・空き地バンクへの利用登録を申し込みます。
ふりがな
氏　　名		登録番号
※記入不要		
現 住 所	〒	
電　　話	（　　　）　　－	携帯電話	　　　　－　　　　－	
Ｅ－ＭＡＩＬ	　　　　　　　＠	ＦＡＸ	（　　　）　　－	
入居予定者構成
※欄が不足する場合は、欄外等に適宜記載してください。	氏名	生年月日（西暦）	続柄	職業（学年）	
	登録申込者	年　月　日	本人		
		年　月　日			
		年　月　日			
		年　月　日			
登録申込理由	（具体的に記入してください）	
入居希望時期	□今すぐ　　□今後１年以内　□　　　年　　月頃　　□未定	
希望物件	□住宅　□店舗付住宅　□店舗　□倉庫　□土地　□その他	
賃借・購入	□賃借希望　　　□購入希望　　　□どちらでも可	
希望条件	賃借	賃　　料	月　　　　　　　　円　～　　　　　　　　円	
		賃借期間	約　　　　　　　　年	
		希望条件		
	購入	購入価格	　　　　　　　　　円　～　　　　　　　　円	
		希望条件		
確認事項
※記入不要	□　本人確認書類（□　運転免許証　□　健康保険証　□　その他）
□　購入資金予定（□　手持ち　□　ローン　□　その他）	
※個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）及び五城目町個人情報保護法施行条例（令和５年五城目町条例第３号）の規定の趣旨に基づき、申込みされた個人情報は、空き家又は空き地登録者への提供の他、本事業の目的以外に利用いたしません。