様式第１号（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

五城目町長　荒　川　　　滋　様

五城目町空き家・空き地バンク登録申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　五城目町空き家・空き地バンク設置要綱に定める趣旨等を理解し、同要綱第４条第１項の規定により、下記のとおり五城目町空き家・空き地バンクへの登録を申し込みます。

記

１　登録のための空き家又は空き地調査及び問合せには、誠意をもって協力します。
２　登録内容は、別紙「五城目町空き家・空き地バンク物件情報カード（様式第２号）」記載のとおりです。

【注意事項】
１　五城目町では、情報の紹介や必要な連絡調整等は行いますが、所有者等と利用登録者間で行う売買、賃貸借に関する交渉、契約等に関しては直接関与いたしませんので、当事者間で行って頂くことになります。
２　個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）及び五城目町個人情報保護法施行条例（令和５年五城目町条例第３号）の規定の趣旨に基づき、申込みされた個人情報は、利用希望者への提供の他、本事業の目的以外に利用いたしません。