様式第２号（第４条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（表面）

五城目町空き家・空き地バンク物件情報カード
登録番号
※記入不要	第　　　　　　　　号	分類	□住宅　□店舗付住宅　□店舗　
□倉庫　□土地　
□その他（　　　　　　　　　　　）	
種別	□売却　□賃貸			
物件所在地	〒　　　－　　　　五城目町	
所 有 者	住　所	〒　　－　　　	
	氏　名		電　話	（　　　）　　－	
	携帯電話	　　　－　　　－	ＦＡＸ	（　　　）　　－	
	E-MAIL	＠	
そ の 他
連 絡 先	住　所	〒　　－　　　	
	氏　名		電　話	（　　　）　　－	
	携帯電話	　　　－　　　－	ＦＡＸ	（　　　）　　－	
	E-MAIL	　　　　　　　　　　　＠	
希望売却価格	　　　　　万円（内訳：建物　　万円・土地　　万円・その他　　万円）	
希望賃貸価格	月　　　　万円（敷金：　　万円・礼金：　　万円・その他　　　万円）	
物件の概要	面　　積	建 築 年	　　　　　年　　　　月築	
	土　　地	㎡　　　　　	　　構　　造	□木造
□軽量鉄骨造
□鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ
□その他
（　　　　　　　　　　　）	
	建　　物	１階	㎡　　			
		２階	㎡　　			
		その他	㎡			
		合計	㎡			
	補修の
要否	□補修は不要　　□多少の補修必要（　　　　　　　　　　　  　　　）
□大幅な補修必要（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	補修費用	□所有者等負担  □入居者負担　□その他（                        ）	
	利用状況	□現在も利用あり　□利用無し　年　月～□その他（　　　　　　　　）	
設備状況	電　　気	□引き込み済み　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	ガ　　ス	□プロパンガス　□無　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
	風　　呂	□ガス　□灯油　□電気　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
	水　　道	□上水道　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	下 水 道	□下水道　□浄化槽　□汲み取り　□その他（　　　　　　　　　　　）	
	ト イ レ	□和式　□洋式	
	ネ ッ ト	□光通信対応エリア　□光通信未対応エリア　□その他（　　　　　　）	
	附帯施設	□納屋（　　）　□蔵（　　）　□離れ（　　）　□その他（　　　　）	
	車　　庫	□有　□無	物　　置	□有　□無	
	庭	□有　□無	ペ ッ ト	□可　□不可	
	農　　地	□有（　　　　㎡）　□無	その他	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏面）
交通	ＪＲ	（　　　　　　　　）駅から	㎞	
	（　　　　　　　　）バス	線	（　　　　　）バス停から	㎞	
接道状況	（国・県・町）道（　　　　　　　）線から（　　　　　　ｍ・隣接）	
特記事項
その他		
添付書類	□　物件位置図　□　物件間取り図　□　物件写真（外観・内部）

□　所有者確認書類

□　土地全部事項証明書　□　建物全部事項証明書　□　公図
□　地積測量図　□　評価証明　□　建築確認証等

□　筆界確認書　□　境界画定図　

□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
確認事項
※記入不要	□　都市計画区域（□　市街化区域　□　市街化調整区域）
□　都市計画区域外
□　適格性の有無（□　有　□　無）
□　土砂災害警戒区域（□　崖崩れ　□　土石流）
□　土砂災害特別警戒区域（□　崖崩れ　□　土石流）
□　浸水想定（□　3.0m以上　□　0.5m～3.0m　□　0.5m未満　□　無　）
□　再建築の可否（□　可　□　不可）
□　宅建業者の媒介（□　有（業者名：　　　　　　　　）　　□　無　）
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※抵当権及び相続登記の必要がある場合は、特記事項へ記載してください。
※記載漏れにより損害等が生じた場合、町は一切の責任を負いかねます。