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様式第１号（第６条関係）

五城目町ふるさと特産品登録承認申請書

　　　　令和　　年　　月　　日　

五城目町長　渡邉　彦兵衛　様

申請者　　所在地　　　　　　　　　
　　　事業者名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　

五城目町ふるさと納税推進事業実施要綱第６条の規定により、五城目町ふるさと特産品登録承認申請書を提出します。

１．ふるさと特産品提供商品
　　別表のとおり

２．担当者連絡先
氏　　　　名 |
電　話　番　号 |
Ｆ　　Ａ　　Ｘ |
メールアドレス |

（別表）

番号

ふるさと特産品名称

特産品概要

特産品税込価格
（送　　料）

特記事項
※１

１ | | | 円 （　　　　　　円） |
２ | | | 円 （　　　　　　円） |
３ | | | 円 （　　　　　　円） |
４ | | | 円 （　　　　　　円） |
５ | | | 円 （　　　　　　円） |
６ | | | 円 （　　　　　　円） |
７ | | | 円 （　　　　　　円） |
８ | | | 円 （　　　　　　円） |
９ | | | 円 （　　　　　　円） |
１０ | | | 円 （　　　　　　円） |

※１　送付までに一定期間を要する商品や提供可能時期が限定される商品等について、特記事項に記入すること。