介護保険関係様式

介護保険サービスの申請書・届出書でダウンロード可能な様式を掲載しております。

その他の各種申請書等は五城目町健康福祉課窓口にございますので、お手数ですが来庁していただくか、必要書類を郵送いたしますので、ご連絡ください。

認定関係

介護保険要介護(要支援)認定申請書(新規・更新)

介護保険要介護(要支援)認定申請書(区分変更)

要介護認定に係る情報提供申込書

資格関係

介護保険資格取得 ・ 異動 ・ 喪失届

介護保険被保険者証再交付申請書

介護保険料還付申請書兼申立・誓約書(死亡)

介護保険料還付申請書兼申立・誓約書(転出)

給付関係

居宅届出

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能)

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

住宅改修 

住宅改修制度を利用する場合には事前申請が必要となりますので、着工前に必ず町(保険者)に必要書類を提出してください。  

<事前申請>

(事前申請用)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

(事前申請用)住宅改修支給に係る添付書類 

<支給申請>

(受領委任払い用)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

(償還払い用)介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書

(完成報告・請求用)住宅改修に係る添付書類

(償還払い用)介護保険居宅介護(支援)住宅改修費に係る請求書    

福祉用具購入

<支給申請>

(受領委任払い用)介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

(償還払い用)介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書  

受領委任払い事業者登録

五城目町の住宅改修及び特定福祉用具販売の受領委任払い事業者として登録・変更・休廃止する場合に提出してください。

※登録申請の際には必ず要綱をご一読ください。

五城目町介護保険居宅(予防)福祉用具購入費及び住改修の受領委任払い制度実施要領

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費等受領委任払い事業者登録申請書(様式第1号)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費等受領委任払い制度誓約書(様式第2号)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費等受領委任払い事業者登録事項変更届出書(様式第4号)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費等受領委任払い事業者廃止(休止・再開)届出書(様式第5号)

負担限度額認定

介護保険負担限度額認定申請書 ←申請の際は両面印刷で提出してください。

事業所関係 

 地域密着型サービス事業所

地域密着型サービス事業所関係についての詳細は こちら に掲載しています。

居宅介護支援事業所

居宅介護支援事業所関係についての詳細は こちら に掲載しています。

過誤

介護給付費過誤申立書

事故報告

介護保険事業所や施設における事故については、原則として下記要領により秋田県及び五城目町(保険者)へ報告してください。

事故報告取扱要領(秋田県)

事故報告フロー図

事故報告書様式(秋田県標準様式)     

その他

介護保険施設入退所連絡票